SUSUNAN PENGESETAN FORMULIR MODEL C UNTUK KEPERLUAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

SUSUNAN PENGESETAN FORMULIR MODEL C UNTUK KEPERLUAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TPS
No	Formulir		Jumlah
	Jenis	Pengunaan	Lembar		Set
1	Model C	Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS untuk Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota;	3	Lembar	17	Set
2	Model C 1	Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan suara di TPS dalam Pemilu tahun 2014	2	Lembar	17	Set
3	Lampiran Model C1 DPR	Rincian Perolehan Suara Sah Partai Politik dan Calon Anggota DPR	3	Lembar	17	Set
5	Lampiran Model C1 DPRD Provinsi	Rincian Perolehan Suara Sah Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Provinsi	3	Lembar	17	Set
6	Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten	Rincian Perolehan Suara Sah Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota	3	Lembar	17	Set
7	Model C	Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS untuk Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, DPRD Kabupaten/Kota	3	Lembar	15	Set
8	Model C 1	Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan suara di TPS dalam Pemilu tahun 2014	2	Lembar	15	Set
9	Lampiran Model C1 DPD	Rincian Perolehan Suara Sah Partai Politik dan Calon Anggota DPD.	1	Lembar	15	Set
10	Model C2	Catatan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS dalam Pemilu Tahun 2014.	1	Lembar	20	Set
11	Model C3	Surat Pernyataan Pendamping Pemilih	1	Lembar	10	Set
12	Model C4	Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS dari KPPS kepada PPS	2	Lembar	2	Set
13	Model C5	Tanda Terima Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS kepada Saksi dan PPL	2	Lembar	33	Set

Susunan Formulir Model C dan Peruntukkannya

1.      Untuk PPS (didalam kotak)	Keterangan
Model C Model C1 (Berhologram) Lampiran Model C1 DPR (Berhologram) Lampiran Model C1 DPRD Provinsi (Berhologram) Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten (Berhologram) Model C Model C1 (Berhologram) Lampiran Model C1 DPD (Berhologram) Model C2	Jumlah 1 Set. Dimuat dalam sampul V.S.1 dan disegel, selanjutnya dimasukkan kedalam kotak dan diserahkan ke PPS untuk pelaksaanaan rekap di PPS. (didalam kotak)

2.      Untuk PPS (diluar kotak)	Keterangan
Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPR Lampiran Model C1 DPRP Provinsi Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPD	Jumlah 1 Set. Untuk diumumkan oleh PPS di Desa/Kelurahan. (diluar kotak)

3.      Untuk KPU Kab. Cilacap	Keterangan
Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPR Lampiran Model C1 DPRP Provinsi Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPD	Jumlah 1 Set. Dimuat dalam sampul V.S.1 dan disegel, selanjutnya diserahkan ke PPS. (diluar kotak)

4.      Untuk Saksi Parpol	Keterangan
Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPR Lampiran Model C1 DPRD Provinsi Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten	Jumlah 1 Set. Diserahkan ke Saksi Parpol yang hadir. jika tidak ada saksi maka dimasukan kedalam Kotak.

5.      Untuk Saksi DPD	Keterangan
Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPD	Jumlah 1 Set. Diserahkan ke Saksi DPD yang hadir. jika tidak ada saksi maka dimasukan kedalam Kotak.

6.      Untuk PPL	Keterangan
Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPR Lampiran Model C1 DPRP Provinsi Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten Model C Model C1 Lampiran Model C1 DPD	Jumlah 1 Set. Diserahkan langsung ke PPL jika Petugas PPL berada di lokasi TPS, jika PPL tidak di lokasi maka diserahkan ke PPS. Diluar kotak

Penempelan Hologram

Penempelan dilakukan dengan cara melekatkan hologram di pojok kiri atas setiap dokumen. Setiap 1 lembar dokumen hanya 1 keping hologram yang ditempel. Adapun jenis dokumennya adalah sebagai berikut :

No	Formulir Jenis	Jumlah Lembar	Jumlah Hologram yang ditempel	Keterangan
1.	Model C 1	2 Lembar	1 keping	Ditempel pada lembar pertama
2.	Lampiran Model C1 DPR	3 Lembar	3 keping
3.	Lampiran Model C1 DPR   (PLANO)	12 Lembar	12 keping
4.	Lampiran Model C1 DPRD Provinsi	3 Lembar	3 keping
5.	Lampiran Model C1 DPRD Provinsi  (PLANO)	12 Lembar	12 keping
6.	Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten	3 Lembar	3 keping
7.	Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten  (PLANO)
	1.      Dapil Cilacap 1	12 Lembar	12 keping
	2.      Dapil Cilacap 2	10 Lembar	10 keping
	3.      Dapil Cilacap 3	10 Lembar	10 keping
	4.      Dapil Cilacap 4	11 Lembar	11 keping
	5.      Dapil Cilacap 5	9 Lembar	9 keping
	6.      Dapil Cilacap 6	13 Lembar	13 keping
8.	Model C 1	2 Lembar	1 keping	Ditempel pada lembar pertama
9.	Lampiran Model C1 DPD	1 Lembar	1 keping
10.	Lampiran Model C1 DPD  (PLANO)	5 Lembar	5 keping

CATATAN KETIDAKHADIRAN PEMILIH

PADA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD TAHUN 2014

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara (TPS)          :  ………………………………………………………………………………………………..

Desa/Kelurahan                                    :  ………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan                                           :  ………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten                                             :  Cilacap

Provinsi                                                 :  Jawa Tengah

NO	ALASAN KETIDAKHADIRAN	JUMLAH PEMILIH	KETERANGAN
1	MENINGGAL
2	PINDAH DOMISILI
3	SAKIT
4	MERANTAU
5	BEKERJA
6	BELAJAR (SEKOLAH/KULIAH)
7	LAIN-LAIN
JUMLAH

Cilacap, 9 April 2014

KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

(……………………………………………..)